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病史采集时间 2021-05-12 13:09
主 诉 反复咳嗽咳痰气喘十余年,加重一周
现病史 患者十年前始出现咳嗽咳痰,活动后气喘,受凉后易发,十年来反复发作,经治疗后好转,近一周来咳嗽气喘较前加重,痰少,无发热,无恶心呕吐,无胸痛咯血,外院门诊查胸部CT提示慢支肺气肿,右肺结节MT可能大。
症状持续时间:患者反复咳嗽、咳痰和气喘已经持续了十余年。
症状加重:近一周来咳嗽和气喘症状相比以前有加重的趋势。
痰的性质:痰少。
没有的症状:无发热、恶心呕吐、胸痛或咯血等症状。
外院门诊检查结果:胸部CT提示慢支肺气肿,右肺结节MT可能较大。
发生时间 2010-11-13 13:09:00 症状:咳嗽 性质:咳痰 频率模式:反复. 伴随:气喘
发生时间 2011-05-12 13:09:00 症状:咳嗽. 病程事件:发现. 性质:咳痰
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:咳嗽. 病程事件:加重. 症状:咳嗽 伴随:气喘
发生时间 2010-11-13 13:09:00 症状:咳痰. 频率模式:反复. 伴随:气喘
发生时间 2011-05-12 13:09:00 症状:咳痰. 病程事件:发现
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:咳痰. 病程事件:加重. 症状:咳痰. 程度:少量
发生时间 2010-11-13 13:09:00 症状:气喘. 伴随:咳嗽
发生时间 2011-05-12 13:09:00 症状:气喘. 病程事件:好转. 诱因:活动 好转因素:治疗 频率模式:反复发作 好发:着凉
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:气喘. 病程事件:加重 症状:气喘. 伴随:咳嗽
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:发热. 发生事件:无
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:恶心. 发生事件:无
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:呕吐. 发生事件:无
发生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:胸痛. 发生事件:无
生时间 2021-05-05 13:09:00 症状:咯血. 发生事件:无
发生时间 2021-05-05 13:09:00 疾病:慢性支气管炎
发生时间 2021-05-05 13:09:00 影像特征:结节 解剖部位:右肺
体征
发生时间 2021-05-12 13:09:00 体征:精神 程度:尚可
生活形态
发生时间 2021-05-12 13:09:00 生活形态:胃纳. 程度:尚可
发生时间 2021-05-12 13:09:00 生活形态:睡眠. 程度:尚可
发生时间 2021-05-12 13:09:00 生活形态:排便. 性质:正常
发生时间 2021-05-12 13:09:00 生活形态:排尿. 性质:正常
发生时间 2021-05-12 13:09:00 生活形态:体力. 演变:下降. 程度:无明显
发生时间 2021-05-12 13:09:00 生活形态:体重. 演变:下降. 程度:无明显
咳嗽咳痰发生于2010年12月12日,好发于受凉后 ,反复发作,持续十余年,治疗后好转。 咳痰发生于2010年12月12日,好发于受凉后 ,反复发作,持续十余年,治疗后好转。 气喘发生于2010年12月12日,活动后诱发,好发于受凉后 ,反复发作,治疗后好转 。 于2021年05月7日咳嗽加重,持续一周。 于2021年05月7日气喘加重,持续一周。 于2021年05月7日咳痰加重,痰少,持续一周。 从2021年5月5日到2021年05月12日 ,发热、恶心、呕吐、胸痛、 咯血无发生。 于2021年5月5日外院门诊胸部CT检查,所见肺右部结节,结论慢支肺气肿。
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输入
鹦鹉热衣原体肺炎诊断经验,寒战高热,咳嗽,胸闷,头痛、精神萎靡,体温≥39℃,呼吸≥30次/分,CRP升高明显(≥150mg/l),胸部CT:大片实变/斑片影、支气管充气征、渗出、胸腔积液。
生成
诊断决策:疾病名称【肺炎】分型【鹦鹉热衣原体肺炎】
决策依据:症状名称【寒战高热^咳嗽^胸闷^头痛^精神萎靡】^生命体征【体温≥39℃^呼吸≥30次/分】^检验项目【CR≥大于正常上限15倍】^检查项目【CT】^部位【胸部】^影像特征【大片实变∨斑片影^支气管充气征^渗出】^部位【肺部^等于同一部位】^影像特征【积液】^部位【胸腔】
建议补充:完善症状、生命体征与影像等特征描述,总权重,偏差系数,运算规则
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